１．ヒューマンエラーとは何か
ヒューマンエラーは多くの場合「意図しないうっかりミス」を指します。
その多くはシステム（機械）と人間（特に人間の認知・判断・行動特性）とのミスマッチが原因で起きます。

具体的なヒューマンエラーとしては、事故や不良の原因となる作業員や操縦者の故意・過失を指し、設備・機械の不具合や故障、およびそれがもとになって事故や災害が発生し、その場合、「人災」と呼ばれることもあります。

つまり、人間の行動あるいは意思決定のうち、「やるべきことが決まっている」ときに、「やるべきことをしない」あるいは「やってはならないことをする」ことと言えます。故意に「やるべきことをやらない」または「やってはならないことをする」は違反と呼ばれ、これもヒューマンエラーに分類されます。

最近では、直接の操作者・操縦者はもちろんのこと、チームや組織全体、そして管理者の意識も含めてヒューマンエラー防止の対象と考えるようになって来ました。特に注目すべきは経験を重ねたベテランによるルーチンワークで多く発生することです。基本的な確認・操作を省略しても「問題ない」という自己確信 (思い込み) が生じるため、確認・操作を怠ったまま業務を進行させると、重大な問題に発展する可能性があります。

ヒューマンエラーは人間が直接引き起こすエラーだけではなく、人間を取りまく作業環境、施設や設備、教育訓練、企業の安全への取り組み方など多くの要因が含まれ、これらをヒューマンファクターといい、ヒューマンエラーを防止するときの対策の対象と考えられます。

２．ヒューマンエラーの発生確率
ヒューマンエラーの発生率は作業を行っている人の意識により変わります。
エラーの発生率は作業内容によって大きく異なります。
下表に示すようにフェーズⅡ「正常・リラックスした状態」における工場の一般的な作業時のエラー発生率は0.0001～0.03です。

そして、作業後に人による確認・チェックで見つけることができずに流出する
確率を掛け合わせると9/1,000,000（9ppm）が限界と考えられます。

しかし、多品種少量生産工場では、このようなエラー率で管理することは至難
の業と考えられます。

確認作業においても長時間にわたる注意の持続が必要となるが、人間の意識を信頼性の高い状態に長時間維持することは難しいため、結果として、自動化や特別の工夫がされた「ポカヨケ」がない限りは、検出力は高くなく、見つけるべきエラーの割合が少なくなるにつれて検出力は急速に低下すると考えられます。

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