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ヒューマンエラー・再発防止手順:是正・予防対策の進め方

2019.08.27

ヒューマンエラー要因

ヒューマンエラー要因と再発防止策について体系的にまとめて説明します。

ヒューマンエラー(ポカミス)が発生したら、その不良は二度と発生しないように是正し、再発を防止しなければなりません。ミスを犯した作業者を注意することは必要ですが、それだけで終わらせてはいけません。

1.ヒューマンエラーの分類
ヒューマンエラーは認知ミス、判断ミス、行動ミスは、スキル不足、過失、故意によって引き起こされます。しかしこれは、表面上の現象であって氷山の一角です。この人間の行動におけるミスを誘発する背景として
 ①現場の状況(作業環境、プレッシャー、焦り、スキル)
 ②管理の構造・体制(しくみ、情報の質、コミュニケーション、役割・権限)
 ③文化・風土(社内価値観、トップの考え、暗黙のルール)
があります。

この分類方法は、ミスの直接の原因を対策するだけでなく、ミスを誘発した背景に潜む「管理の問題」を明らかにするために採用します。

2.ヒューマンエラーの原因調査
ヒューマンエラーの原因を調査するには、まず事実の確認を行います。
①5W1H;現場に足を運ぶ、エラーの状態を現物で確認する、変化点を確認する
②因果関係:そのエラー発生の直接原因と結果を、現場・現物・現実で確認する

事実を正しく捉えたら、次に「品質管理の観点」から原因を特定します。品質管理の観点とは、品質管理のしくみを中心に捉えるということです。しくみがあるのか?ないのか?、しくみを知っているか?守っているか?その事実を調査します。
ヒューマンエラーの原因となる要因の分類は下図の通りです。
 詳細は:http://factorysupport-takasaki.com/article/458155798.html

 ①情報要因
 ②人:経験・スキル要因
 ③PSF(外的・内的)要因
 ④組織風土要因

3.ヒューマンエラーの原因究明と対策
  (不良原因解析2段階法による)
ヒューマンエラー対策は、ミスを犯した作業者に注意することは必要だが、それだけで済ませてはいけません。
 ①「因果関係」とミスを誘発した「現場ルールの原因」を究明し、それを取り除くこと。
 ②なぜミスの発生・流出を防げなかったのか?「共通ルールの原因」を究明し是正すること。
再発を止めるには、この2段階の対策が必要になります。

●一段階目・・事実の把握・因果関係/ミスを誘発した現場ルールの原因と対策  
 ①情報要因:伝達手段、会議(朝礼、現場ミーティング)のルール見直し 
 ②人の要因:熟練度不足、教育不足に対する再教育実施(教育訓練ルール見直し)
 ③ハード要因:設備・治工具、作業環境の対策(管理ルール見直し)
 ④ソフト要因:作業指示書の見直し、順守徹底(職場巡回ルール)
   
  (注)内的要因については、労働安全衛生問題として別途対策します。  

●二段階目・・ミス発生・流出を防げなかった共通ルールの原因と対策
 ①工程設計・・・予防対策組み込みのルール、過去不具合フィードバックルール
 ②4M管理・・・異常検出・処置ルール、情報伝達ルール、初期流動管理ルール
 ③検査・・・検査方式設計ルール
 ④組織風土・・・社内価値観、暗黙のルール

現状のルール(規定)を基に、その内容の不備、欠陥を洗い出して、修正、改版配付し、周知のための教育、啓蒙を実施する。
対策のレベルは、下記の様になります。
 ①不具合現象の除去(廃棄、修正、その他物理的な処置)
 ②人に対する再教育
 ③作業指示書などの現場ルールの改訂
 ④指示書に基づく再教育と実施確認(是正と再発防止)
 ⑤二度と発生、流出させないための共通ルール改訂(水平展開・類似問題の予防)

①または②だけでは、同じ不具合が再発します。③、④、⑤まで実施することによって再発防止が図られます。
大切なことは、「しくみ」の不備や欠陥を是正し、2度と発生しない「しくみ」の強化を図って行くことです。

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